más Incertidumbre, menos certezas, más resiliencia
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina.
No sabemos qué hacer, estamos confundidos, la incertidumbre supera el avance del conocimiento científico y el esfuerzo de los equipos, la inversión de los estados, los próximos doce meses definirán qué haremos dijo Anthony Fauci. No sabemos cuando una persona está completamente vacunada. Los títulos de anticuerpos bajan a los seis meses. ¿La inmunidad baja proporcionalmente o hay memoria inmunológica?. No será necesario investigar más esto, y concentrar los esfuerzos realizar vacunas contra las variantes de preocupación. Estas nuevas vacunas Con la tecnología de ARNm patentada por Pfizer y Moderna, pero que debería ser concesionada a los países que pueden multiplicar su fabricación. Producir vacunas con el componente antigénico de la cepa de preocupación que hoy son delta y omicron. Este es un posteo basado en un un trabajo publicado hoy en el JAMA que plantea estas controversias editorializadas. No saber qué hacer implica tener buena información centralizada, testear mucho más, vacunar rápidamente, aumentar la atención en las medidas no farmacológicas de aislamiento. Esperamos un Tsunami de contagios como dice la OMS.
Definir «completamente vacunado«
Algunos científicos creen que la evidencia muestra que las personas están completamente vacunadas después de solo 2 dosis y que los llamados refuerzos ahora recomendados para muchas personas en los Estados Unidos, el Reino Unido, Italia, Francia, Alemania e Irlanda logran poco más que «pulir la respuesta inmune de los afortunados», como Giovanna Borsellino, MD, PhD, profesora de inmunohematología en la Fundación Santa Lucía de Roma. Con el SARS-CoV-2 «galopando libremente» en países de bajos ingresos donde pocas personas han sido vacunadas, dijo, «esto es científicamente irresponsable y moralmente inaceptable». -Esto más que un concepto científico habla de que es una desigualdad injusta, porque los que tienen dosis en exceso se aplican un refuerzo, mientras que una parte importante de la humanidad no puede acceder. Como ocurre con muchos otros servicios de salud. Pero en este caso afecta, claramente la contención de la variante. Ya que las dos últimas cepas de preocupación una surgió en la India y la otra en Sudáfrica. Por la inmunización asimétrica de la humanidad.
Los miles de millones necesarios para pagar las vacunas de refuerzo para todos los adultos estadounidenses, según lo prometido por la administración Biden en agosto, podrían proporcionar un mayor rendimiento por el dinero si se gastan en otras políticas, como mejorar la aceptación de la vacuna entre 1 de cada 5 adultos estadounidenses que no han recibido una sola dosis o revender o donar dosis a países que no tienen suficientes primeras o segundas dosis para todos. como autores de la Escuela de Medicina de Harvard señalaron en un reciente artículo de opinión.
Pero algunos científicos argumentan que no se puede esperar que las primeras 2 dosis de las vacunas de ARNm COVID-19 proporcionen inmunidad duradera porque se administraron con solo 3 o 4 semanas de diferencia. La tercera dosis representa la finalización del régimen de vacunación primaria, no un refuerzo, según esta hipótesis.
«Cuando lanzaron las vacunas de 2 ARNm [ARN mensajero], las colocaron bastante juntas. Lo hicieron porque estaban en una situación desesperada. El problema con eso es que cuando se colocan tan juntas, no obtienes una protección duradera», explicó Peter Hotez, MD, PhD, en una entrevista. «Cuando dimos esas primeras 2 dosis tan juntas, básicamente nos compramos una vacuna de 3 dosis».
De acuerdo con la «Guía general de mejores prácticas para la inmunización»de los CDC, «como regla general, disminuir el intervalo entre las dosis en una serie de vacunas de dosis múltiples puede interferir con la respuesta y la protección de los anticuerpos». Hotez P señaló que la respuesta inmune se dispara más alto y más rápidamente después de una tercera dosis de vacuna de ARNm administrada 8 meses después de la segunda dosis que después de las primeras 2 dosis administradas con solo unas pocas semanas de diferencia. La incertidumbre, el avance de los casos, la mortalidad, la carencia de un tratamiento antiviral efectivo, y la necesidad de combatir la crisis económica desencadenada por el aislamiento, el lockdown, la disminución de la producción industrial, el cierre de fronteras, de los viajes, amenazó con causar más daño que la pandemia.
Sin embargo, es poco probable que las dosis anuales sean necesarias, dijo Hotez, decano de la Escuela Nacional de Medicina Tropical del Baylor College of Medicine y codirector del Centro para el Desarrollo de Vacunas del Hospital Pediátrico de Texas. «Creo que hay una alta probabilidad de que podría ser 3 [dosis] y hecho».
Todo lo que se afirma, por el momento forma parte de un inventario de conocimientos que requieren más tiempo de comprobación.
Dado que los primeros participantes de ensayos clínicos recibieron vacunas contra el COVID-19 hace solo un año y medio, es difícil predecir cuánto tiempo durará la inmunidad que provocan. Sin embargo, la experiencia con otras vacunas y los estudios recientes que examinan la durabilidad de la respuesta inmune a las vacunas COVID-19 hasta ahora proporcionan sólo indicios.
Memoria larga
Uno de los principales argumentos para los refuerzos de la vacuna COVID-19 ha sido la observación de que los anticuerpos anti-SARS-CoV-2 disminuyen con el tiempo,lo que se ha visto con otras vacunas. Si bien los anticuerpos son relativamente fáciles de evaluar, los ensayos aún no están estandarizados, y los científicos aún no han determinado qué tan bajos pueden ir los títulos y aún así ser protectores, lo que se conoce como un correlato de inmunidad.
Además, los anticuerpos neutralizantes son solo 1 componente del sistema inmunológico. «Afortunadamente, el sistema inmunológico tiene múltiples capas de protección», dijo en una entrevista Akiko Iwasaki, PhD, inmunobióloga de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale y el Instituto Médico Howard Hughes. Los glóbulos blancos llamados células T y B de memoria se mantienen en guardia durante años, listos para montar una defensa, incluida la generación de anticuerpos, contra un antígeno en particular en caso de que alguna vez aparezca o reaparezca. Las células de memoria «se reclutan rápidamente en el sitio de la infección», explicó Iwasaki. «Responden rápidamente haciendo más clones de sí mismos, por lo que comienzan a defenderse».
Son esas células de memoria las que mantienen a las personas infectadas con SARS-CoV-2 fuera del hospital, anotó Paul Offit, MD, director del Centro de Educación sobre Vacunas del Hospital Infantil de Filadelfia.
«Para prevenir enfermedades graves, todo lo que realmente necesitas es memoria inmunológica. Si nos fijamos en las vacunas COVID, eso se está retrasando», dijo Offit, miembro del Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA, que recomendó que la agencia autorice el uso de emergencia de los refuerzos de las 3 vacunas COVID-19 disponibles en los Estados Unidos. «Creo que la premisa para administrar dosis de refuerzo es aún débil».
El 19 de noviembre, la FDA autorizó ambas vacunas de ARNm como refuerzo para las personas de 18 años o más que han sido completamente vacunadas.
Gran parte de la evidencia de los disparos de refuerzo ha venido de Israel, el primer país en impulsarlos. «Las tasas de enfermedad comenzaron a bajar», anotó Offit. «Israel afirmó que era debido a sus impulsores». Sin embargo, señaló, las tasas de COVID-19 también habían comenzado a caer casi al mismo tiempo en los Estados Unidos, que aún no habían comenzado a ofrecer vacunas de refuerzo.
Un estudio reciente de Borsellino y sus coautores respalda a Offit. Los investigadores monitorearon las respuestas de células T y anticuerpos a la proteína espiga del SARS-CoV-2 en 71 trabajadores de la salud y científicos sanos durante un tiempo de hasta 6 meses después de recibir la primera de sus 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) COVID-19.
El estudio encontró que la vacunación indujo una respuesta sostenida de las células T. «Creo que la respuesta celular inducida por las vacunas tiene todos los requisitos previos para durar mucho más de 6 meses», anotó Borsellino.
«Por supuesto, uno desearía tener títulos altos de anticuerpos esterilizantes para siempre, y este no es el caso de estas vacunas», agregó. «Pero los datos clínicos muestran claramente que la protección contra la enfermedad grave sigue siendo alta».
Ella y sus coautores ahora tienen datos de hasta 10 meses después de la primera dosis de la vacuna, lo que confirma una respuesta persistente de células T, dijo Borsellino. «Nuestros datos, y los de otros, se superponen con lo que se sabe de otras vacunas exitosas, incluso si no son para virus respiratorios».
Fuera de un estudio de investigación, no es posible que las personas vacunadas o sus médicos determinen con precisión si la inmunidad ha disminuido, a menos que se enfermen gravemente con COVID-19. La FDA ha autorizado el uso de emergencia de una serie de pruebas de anticuerpos, pero la agencia aconseja que no deben usarse para evaluar la inmunidad al SARS-CoV-2, especialmente después de la vacunación.
Y en marzo, la FDA autorizó el uso de emergencia de la prueba T-Detect COVID de Adaptive Biotechnologies para evaluar la respuesta de las células T en personas que sospechan que anteriormente podrían haber sido infectadas con SARS-CoV-2. Sin embargo, Adaptive Biotechnologies señala en su sitio web: «No se ha establecido la importancia clínica de un resultado positivo o negativo después de la vacunación contra covid-19, y el resultado de esta prueba no debe interpretarse como una indicación o grado de protección contra la infección después de la vacunación».
Como explicó Iwasaki, «No sabemos si un ‘sí’ [resultado positivo] significa que estás protegido o un ‘no’ [resultado negativo] significa que no estás protegido».
Aún así, Fauci insiste y mantiene la esperanza de la posibilidad de kits de prueba estandarizados en el hogar para medir los anticuerpos neutralizantes en una gota de sangre, dado que la tecnología ya existe. «No va a ser una ciencia perfecta», señaló, «pero creo que a medida que pase el tiempo, obtendremos mejores y mejores pruebas».
Grandes expectativas
Los datos emergentes muestran consistentemente que la efectividad de la vacuna contra las infecciones asintomáticas y leves por COVID-19 disminuye con el tiempo, aunque la protección contra la enfermedad lo suficientemente grave como para requerir hospitalización generalmente sigue siendo alta, señaló recientemente la Organización Mundial de la Salud.
«En general, no se encuentran personas en cuidados intensivos [con COVID-19] que hayan sido vacunadas», dijo en una entrevista Norman Baylor, PhD, ex director de la Oficina de Investigación y Revisión de Vacunas de la FDA. «Así que sabemos que las vacunas están funcionando».
Sin embargo, para muchas personas, la protección contra el COVID-19 grave no es lo suficientemente buena, una actitud que parece ayudar a impulsar la demanda de refuerzos.
Por supuesto, nadie quiere estar enfermo y faltar al trabajo, la escuela o las actividades sociales. Pero, dijo Offit, hay otra razón por la que las personas quieren evitar incluso el más leve de los síntomas de COVID-19: les preocupa desarrollar COVID prolongado, síntomas que persisten durante semanas o incluso meses después de la fase aguda de la enfermedad.
«Se puede contraer COVID durante mucho tiempo incluso por una infección leve», anotó Iwasaki. «Creo que el miedo es justificable».
Solo unos pocos estudios han investigado la probabilidad de que las personas vacunadas experimenten COVID durante mucho tiempo después de infectarse con SARS-CoV-2. Un estudio reciente de 1497 trabajadores de la salud en Israel que estaban completamente vacunados con BNT162b2 encontró que solo 39 de ellos habían documentado infecciones irruptivas por SARS-CoV-2, la mayoría con síntomas leves o sin síntomas. Sin embargo, 7 u 8 tenían síntomas que duraban más de 6 semanas, incluyendo una pérdida persistente del olfato, tos y fatiga.
Otro estudio reciente recopiló datos autoinformados de 8400 adultos comunitarios en el Reino Unido que habían confirmado la infección por SARS-CoV-2 después de su primera o segunda vacuna contra el COVID-19. En comparación con un grupo de control de individuos infectados no vacunados, los individuos infectados que habían tenido 2 dosis de vacuna tenían aproximadamente la mitad de probabilidades de experimentar síntomas durante 28 días o más. Los participantes del ensayo habían sido vacunados con BNT162b2, ARNm-1273 (Moderna) o ChAdOx1-S/nCoV-19 (AstraZeneca), que no está disponible en los Estados Unidos.
Y un estudio que utiliza las bases de datos electrónicas de atención médica del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) de los Estados Unidos, que se publicó el 15 de noviembre antes de que se completara la revisión por pares, encontró que entre las personas con COVID-19 confirmado, las que habían sido vacunadas tenían menos probabilidades que las que no lo habían experimentado secuelas posagudas, incluida la muerte. Sin embargo, entre las 16 035 personas vacunadas con COVID-19, incluidas las que no habían sido hospitalizadas durante la fase aguda, los riesgos de muerte y secuelas posagudas fueron leves pero no triviales, anotaron los autores. Mantener la efectividad de la vacuna mediante la optimización de los calendarios de vacunación y los refuerzos y el empleo de intervenciones no farmacéuticas como el enmascaramiento puede reducir las infecciones irruptivas y, por lo tanto, reducir el riesgo de COVID-19 prolongado, concluyeron los autores.
Aspirando a prevenir incluso los estornudos de la infección por SARS-CoV-2 pone el listón más alto para las vacunas COVID-19 que para otras vacunas, Iwasaki, Offit y Fauci estuvieron de acuerdo.
«Nunca le hemos pedido a las vacunas contra la influenza que hagan eso», dijo Fauci. «No se puede esperar que una vacuna lo proteja por completo de infectarse». Sin embargo, las personas hospitalizadas con influenza estacional eran menos propensas a experimentar cualquier tipo de secuelas que las personas vacunadas hospitalizadas con COVID-19, encontró el estudio de VA.
Los malos mensajes de salud pública que agrupan erróneamente las infecciones asintomáticas y graves no han ayudado a reducir las expectativas del público sobre las vacunas COVID-19, dijo Offit.
Por ejemplo, señaló que los informes de noticias sobre el juez de la Corte Suprema Brett Kavanaugh recientemente vacunado que recientemente dieron positivo por COVID-19 a menudo lo describieron como una infección «innovadora», lo que implica que la vacuna no había hecho su trabajo, a pesar de que era asintomático.
Y cuando el presidente Joe Biden dijo en un discurso del 18 de agosto que un refuerzo era la mejor manera de protegerse contra las variantes del SARS-CoV-2 que podrían surgir, «simplemente le dijo a la nación que no está completamente vacunado a menos que reciba una tercera dosis», dijo Offit.
¿Boosters vs Variants?
Algunos panelistas en las recientes reuniones del comité asesor de la FDA para discutir las terceras dosis de las vacunas COVID-19 mRNA-1273 y BNT162b2 cuestionaron por qué los fabricantes no consideraron actualizar sus llamados refuerzos para apuntar a la variante Delta, ahora responsable de prácticamente todas las infecciones por SARS-CoV-2 en todo el mundo, de la misma manera que las vacunas contra la influenza estacional cambian cada año.
En respuesta, la vicepresidenta sénior de Moderna, Jacqueline Miller, MD, dijo a los miembros del comité el 14 de octubre que su compañía está investigando vacunas dirigidas a variantes de SARS-CoV-2 en lugar del aislado de SARS-CoV-2 de tipo salvaje, u original de Wuhan-Hu-1. Por ahora, sin embargo, los refuerzos de ARNm-1273 y BNT162b2 son los mismos que las primeras 2 inyecciones (aunque la de Moderna es la mitad de la dosis), que se basan en la proteína espiga del SARS-CoV-2 de Wuhan-Hu-1.
Hasta ahora, sin embargo, las vacunas contra el SARS-CoV-2 parecen estar resistiendo a la variante Delta.
En un estudio reciente, Iwasaki y sus coautores analizaron el desarrollo de anticuerpos anti-SARS-CoV-2 y respuestas de células T en 40 trabajadores de la salud que habían recibido 2 dosis de la vacuna mRNA-1273 o BNT162b2. Algunos de los participantes tenían una infección previa por SARS-CoV-2.
Los investigadores recolectaron muestras de sangre de los participantes del ensayo 6 veces, desde antes de la vacunación hasta 98 días después de la primera dosis, y expusieron las muestras a 16 variantes diferentes del SARS-CoV-2, incluido Delta.
En general, la sangre de los trabajadores de la salud retuvo la capacidad de neutralización contra todas las variantes, aunque las muestras de individuos previamente infectados mostraron una mejor capacidad de neutralización en general que la sangre de individuos que nunca habían sido infectados.
Los hallazgos apuntan «a los refuerzos de la vacuna como una estrategia futura relevante para aliviar el impacto de las variantes emergentes en la actividad neutralizante de anticuerpos», escribieron Iwasaki y sus coautores.
La mayoría de las vacunas son de 2, 3 o 4 dosis y están hechas, a excepción de las vacunas contra la influenza y el tétanos y la difteria.
Los virus de la influenza cambian lo suficiente cada año como para requerir vacunas anuales contra la influenza (tenga en cuenta que no se llaman refuerzos) modificadas para atacar a las cepas circulantes. Y aunque la Organización Mundial de la Salud no recomienda los refuerzos contra el tétanos y la difteria, los CDC aconsejan obtenerlos cada década (un estudio de 2020, sin embargo, sugirió que los refuerzos contra el tétanos y la difteria son innecesarios).
Moral y Luces 