producción, asequibilidad, asignación e implementación
Este artículo es sumamente importante para la consideración de un plan de vacunación para disminuir la transmisión y la mortalidad por COVID 19, llegar a la inmunidad de más del 60%, cumplir con los planes de vacunación.
Wouters OJ. et al. Lancet 2021.
Es poco probable que la pandemia COVID-19 termine hasta que no haya un despliegue mundial de vacunas que protejan contra enfermedades graves y, preferiblemente, impulsen la inmunidad de los rebaños.
Los reguladores de numerosos países han autorizado o aprobado las vacunas COVID-19 para uso humano, y se espera que en 2021 se autoricen más.
Sin embargo, tener vacunas autorizadas no es suficiente para lograr el control mundial del COVID-19: también deben producirse a escala, con un precio asequible, asignados a nivel mundial para que estén disponibles cuando sea necesario, y ampliamente desplegados en las comunidades locales.
En este documento sobre políticas de salud, que posteo, los autores revisan los posibles desafíos al éxito en cada una de estas dimensiones y discutimos las implicaciones políticas. Para guiar esta revisión, desarrollaron un panel para resaltar las características clave de 26 candidatos líderes en vacunas, incluidos los niveles de eficacia, los regímenes de dosificación, los requisitos de almacenamiento, los precios, las capacidades de producción en 2021 y las existencias reservadas para los países de bajos ingresos y medianos ingresos.
Utilizamos un sistema de semáforos para señalar las posibles contribuciones de cada candidato a la consecución de la inmunidad mundial a las vacunas, destacando importantes compensaciones que los responsables políticos deben considerar al desarrollar y aplicar programas de vacunación. Aunque los puntos de datos específicos están sujetos a cambios a medida que avance la respuesta pandémica, el panel seguirá proporcionando una lente útil a través de la cual analizar los problemas clave que afectan al uso de las vacunas COVID-19.
También presentamos datos originales de una encuesta de 32 países (n=26 758) sobre la posible aceptación de vacunas COVID-19, realizada de octubre a diciembre de 2020. La aceptación de vacunas fue mayor en Vietnam (98%), India (91%), China (91%), Dinamarca (87%) y Corea del Sur (87%), y más baja en Serbia (38%), Croacia (41%), Francia (44%), Líbano (44%) y Paraguay (51%).
Desarrollo y producción
Varios fabricantes han desarrollado con éxito vacunas COVID-19 en menos de 12 meses, un logro extraordinario, dado que normalmente se tarda una década o más en desarrollar nuevas vacunas.5, 6, 7, 8
El mundo necesita ahora más dosis de vacunas COVID-19 que cualquier otra vacuna en la historia para inocular a suficientes personas para la inmunidad mundial a las vacunas. Las vacunas a menudo sufren de infrainversión,9 pero ese no ha sido el caso en esta pandemia. Al 3 de febrero de 2021, había 289 vacunas experimentales COVID-19 en desarrollo, 66 de las cuales estaban en diferentes fases de pruebas clínicas, incluyendo 20 en fase 3.
Sólo cinco de estas 66 vacunas , las desarrolladas por AstraZeneca en colaboración con la Universidad de Oxford, BioNTech en colaboración con Pfizer, Gamaleya, Moderna y Sinopharm en colaboración con el Instituto de Pekín, han sido autorizadas por estrictas autoridades reguladoras (según los criterios de la OMS de dichas autoridades2) o OMS (figura 2). Otros cinco — de China, India, Kazajstán y Rusia — han recibido aprobación o han sido autorizados para uso de emergencia por otros organismos reguladores; algunas de las organizaciones que desarrollan estas vacunas han presentado documentación a la OMS para su inclusión en la lista de usos de emergencia o la precalificación, pero estas comunicaciones aún están en revisión.10
Se espera que se autoricen vacunas adicionales de Novavax y Johnson & Johnson sobre la base de resultados provisionales positivos de fase 3.
Varias vacunas han demostrado altos niveles de eficacia (es decir, más del 70 %) en ensayos clínicos, aunque no todos los desarrolladores han publicado sus resultados; se ha demostrado que la mayoría de las vacunas autorizadas proporcionan una fuerte protección contra hospitalizaciones y muertes debidas al COVID-19.Mientras que el apoyo público a la investigación básica y el desarrollo de drogas en etapas tempranas es generalizado,11 la urgente necesidad de desarrollar vacunas COVID-19 y ampliar el suministro ha inspirado nuevas formas de ayudar a las actividades de investigación, desarrollo y producción y a reclutar una amplia participación entre las empresas privadas.12 Los gobiernos y las organizaciones sin fines de lucro han financiado ensayos clínicos, invertido en la construcción y ampliación de instalaciones de producción y establecido redes de fabricación y distribución de contratos para permitir la rápida implantación de vacunas exitosas.13El cuadro resume los datos disponibles públicamente sobre las inversiones de los gobiernos y las organizaciones sin fines de lucro en la investigación, el desarrollo y la producción de candidatos avanzados a vacunas COVID-19(apéndice 2). En total, los desarrolladores han recibido aproximadamente 10.000 millones de dólares en fondos públicos y sin fines de lucro para sus candidatos a vacunas, aunque esta cifra es probablemente una subestimación, dada la escasez de datos sobre algunos de estos proyectos. Las cinco principales empresas han recibido cada una entre 957 y 2.100 millones de dólares en compromisos de financiación, en su mayoría del Gobierno de los Estados Unidos y de la Coalición para las Innovaciones en preparación para epidemias (CEPI). Los gobiernos chino y ruso han invertido en varios candidatos a vacunas que están siendo desarrollados por empresas privadas o empresas estatales. Debido a que muchos acuerdos de financiación son confidenciales, los detalles sobre el desglose específico del gasto no están claros.
Tabla Financiación pública y sin fines de lucro para la investigación, el desarrollo y la producción de los principales candidatos a vacunas
| Tecnología | Financiación pública y sin fines de lucro conocida, US$ | Financiadores | |
|---|---|---|---|
| Sanofi con GlaxoSmithKline | Subunit proteico | $2·1 mil millones | Gobierno de EE.UU. |
| Novavax | Subunit proteico | $2·1 mil millones | Fundación Bill y Melinda Gates, CEPI, Gobierno de EE.UU. |
| AstraZeneca con la Universidad de Oxford | Vector viral no replicante | $1·7 mil millones | CEPI, Gobierno del Reino Unido, Gobierno de EE.UU. |
| Johnson & Johnson | Vector viral no replicante | $1·5 mil millones | Gobierno de EE.UU. |
| Moderna | Mrna | $957 millones | CEPI, Dolly Parton COVID-19 Research Fund, Gobierno de ee.UU. |
| BioNTech con Pfizer | Mrna | $445 millones | Gobierno alemán |
| Clover Pharmaceuticals con Dynavax | Subunit proteico | $430 million | Fundación Bill y Melinda Gates, CEPI |
| CureVac | Mrna | $348 million | CEPI, Gobierno alemán |
| Sinofarm con el Instituto Wuhan | Virus inactivado | $142 million | Gobierno chino |
| Medicago | Partícula similar a un virus | $137 million | Gobierno canadiense |
| Inovio | Adn | $107 million | Fundación Bill y Melinda Gates, CEPI, Gobierno de EE.UU. |
| Covaxx con la Universidad de Nebraska | Subunit proteico | $15 million | Gobierno taiwanés |
| Biociencias SK | Subunit proteico | $14 million | Fundación Bill y Melinda Gates, CEPI |
| E biológica | Subunit proteico | $9 million | Fundación Bill y Melinda Gates, CEPI, Gobierno indio |
| Universidad de Hong Kong | Réplica de vector viral | $4 million | CEPI, Gobierno de Hong Kong |
| CAMS con IMB | Virus inactivado | $3 million | Gobierno chino, Fundación Jack Ma |
| AnGes con la Universidad de Osaka | Adn | Desconocido | Gobierno japonés |
| Anhui Zhifei con CAMS | Subunit proteico | Desconocido | Gobierno chino |
| Bharat Biotech | Virus inactivado | Desconocido | Gobierno indio |
| Cansino | Vector viral no replicante | Desconocido | Desconocido |
| Gamaleya | Vector viral no replicante | Desconocido | Gobierno ruso |
| RIBSP | Virus inactivado | Desconocido | Gobierno kazajo |
| SII con Max Planck Institute | Virus atenuado en vivo | Desconocido | Desconocido |
| Sinofarm con el Instituto de Pekín | Virus inactivado | Desconocido | Gobierno chino |
| Sinovac | Virus inactivado | Desconocido | Desconocido |
| Instituto Vectorial | Subunit proteico | Desconocido | Gobierno ruso |
Los datos son a partir del 3 de febrero de 2021. Las fuentes y la metodología se describen en el apéndice 2, que también incluye más información sobre los acuerdos de financiación. En resumen, para los desarrolladores con vacunas COVID-19 que han sido aprobadas o autorizadas para uso humano en uno o más países, están en pruebas clínicas de fase 3, o están bajo contrato con CEPI o el Mecanismo COVAX, buscamos comunicados de prensa de desarrolladores y financiadores, así como informes financieros presentados por desarrolladores con reguladores en varios países, para obtener información sobre fondos públicos y sin fines de lucro. No contamos los fondos proporcionados a los licenciatarios que producen y distribuyen vacunas en nombre de desarrolladores líderes o a organizaciones de desarrollo y fabricación de contratos, ni contamos préstamos (es decir, financiación de deudas) de instituciones financieras internacionales (por ejemplo, Banco Europeo de Inversiones) o gobiernos nacionales. Incluimos acuerdos previos a la compra entre gobiernos y empresas en los que parecía que una parte sustancial de la financiación se destinaba al desarrollo en etapas tardías (es decir, ensayos de fase 1 a 3) o a la ampliación de la producción en riesgo antes de la finalización de las pruebas clínicas. CAMS=Academia China de Ciencias Médicas. CEPI=Coalición para la Innovación en Preparación para Epidemias. IMB=Instituto de Biología Médica (China). RIBSP=Instituto de Investigación para Problemas de Seguridad Biológica (Kazajistán). SII=Instituto Sérico de la India.
Ahora se ha prestado atención a la ampliación de la capacidad de producción para promover la implantación generalizada de vacunas exitosas, así como a distribuirlas eficientemente a las instalaciones de administración. Las empresas con candidatos principales han reportado capacidades de suministro muy diferentes hasta finales de 2021(figura 2). Nueve desarrolladores han dicho que podrán producir como máximo 700 millones de dosis cada uno este año, mientras que otros diez fabricantes han establecido objetivos de producción de 1.000 millones de dosis cada uno o más. Ninguna empresa podrá suministrar a todos los países en este período, incluso si cumplen con estas cifras de producción estimadas.Ampliar la producción para satisfacer la demanda global es un desafío monumental.14, 15 Antes de esta pandemia, no existían redes de fabricantes de contratos para varios de los principales candidatos a vacunas que cuentan con tecnologías novedosas, incluidas las que dependían de plataformas de entrega de ARN. Además, el volumen de vacunas que se necesitan ejerce presión sobre las cadenas de suministro mundiales para obtener insumos, como viales de vidrio, jeringas y agentes estabilizadores.La producción de vacunas COVID-19 está limitada por el estado altamente concentrado de la capacidad mundial de fabricación de vacunas,16 y las relaciones establecidas entre los principales desarrolladores y fabricantes de contratos. Una solución exitosa al cuello de botella de producción probablemente requeriría una transferencia generalizada de tecnología para permitir la expansión de la capacidad de fabricación. Actualmente, pocos países tienen la capacidad nacional para producir rápidamente vacunas COVID-19 por su cuenta y, en cambio, necesitarán empresas para compartir activamente conocimientos, tecnología y datos con los fabricantes nacionales.17 Algunos de los principales desarrolladores de vacunas COVID-19 tienen acuerdos de colaboración con fabricantes de países de ingresos medios: AstraZeneca tiene tales acuerdos con el Instituto Sérico de la India, Fiocruz en Brasil, mAbxience Buenos Aires en Argentina y Siam Bioscience en Tailandia; Johnson & Johnson tiene un acuerdo con Aspen Pharmacare en Sudáfrica; y Novavax con el Instituto Sérico de la India, aunque los términos de estas asociaciones, incluyendo la medida en que los fabricantes con licencia pueden negociar sus propios acuerdos de suministro con los países, no están claros.
Asequibilidad
Se necesitan mecanismos para garantizar la asequibilidad y la financiación sostenible de las vacunas COVID-19 en los países de bajos y medianos ingresos, que albergan alrededor del 85% de la población mundial y que podrían carecer de los recursos para comprar cantidades adecuadas de vacunas.18, 19 Incluso en los países de ingresos altos, es importante garantizar el acceso a las vacunas COVID-19 para las poblaciones pobres y marginadas.
Precios
Las empresas han ido revelando poco a poco los precios que están ofreciendo a países de diferentes niveles de ingresos, con una marcada variación en el precio más bajo por curso(figura 2). Algunas empresas como AstraZeneca y Johnson & Johnson, que se están beneficiando en gran medida de las inversiones del sector público, se han comprometido a vender sus vacunas a nivel mundial a precios bajos. Ambas compañías se han comprometido a mantener estos precios durante la pandemia,20, 21 aunque se necesita más claridad sobre cómo se determinará que la pandemia ha terminado, así como en los modelos de precios posteriores a la pandemia. Estos factores tienen implicaciones para la durabilidad de las campañas de vacunación, especialmente si se hacen necesarias inyecciones anuales. Otras empresas están cobrando considerablemente más, con algunas empresas fijando precios que se encuentran entre los más altos de cualquier tipo existente para vacunas(figura 3). Algunos fabricantes también planean vender vacunas COVID-19 a una prima en los mercados privados de países como Bangladesh, Brasil e India.23, 24, 25 Existe la preocupación de que los pacientes más ricos de estos países puedan obtener un acceso más rápido a las vacunas a través de estos mercados que los pacientes más pobres.
Precios de las vacunas.
Múltiples factores podrían estar impulsando la variación observada en los precios. Estos incluyen, por ejemplo, las diferencias en las plataformas tecnológicas y los costos de desarrollo y fabricación asociados; la cantidad de fondos públicos que recibieron los desarrolladores; enfoques de las empresas hacia la concesión de licencias y el establecimiento de redes de producción; la medida en que las vacunas COVID-19 se ajusten a las estrategias generales de obtención de beneficios de las compañías farmacéuticas; la presencia de los derechos de propiedad intelectual; las demandas de los financiadores (por ejemplo, las condiciones de acceso del CEPI); y la presión política sobre las empresas para mantener los precios bajos.Para ilustrar cómo se comparan los precios de las vacunas COVID-19 con los de otras vacunas, la figura 3 muestra el precio medio por dosis de las vacunas existentes por grupo de compras o ingresos, a finales de 2018. En general, los países cubiertos por Gavi, la Alianza de Vacunas (un importante comprador de vacunas para los países de bajos ingresos), pagó los precios más bajos por dosis (mediana en todas las vacunas $0·57 [IQR 0·16–1·90]), seguida de los países cubiertos por UNICEF (mediana de $0·80 [IQR 0·16–2·80]) y la Organización Panamericana de la Salud (mediana de $0/80 [IQR 0·16–2·80]) y la Organización Panamericana de la Salud (mediana de $0/80 [IQR 0·16–2·80])3·50 [IQR 0·87–13·0]), países de ingresos medios autoprocurados (mediana de $5·30 [IQR 0·79–18·30]) y países de ingresos altos autoprocurado (mediana $16·3 [IQR 6·5–22·0]).22 A muchos países de ingresos medios autoprocurables, que reciben poca asistencia externa, históricamente se les han cobrado precios de vacunas que en gran medida no están relacionados con los niveles de ingresos.26Los precios de las vacunas son especialmente importantes para el COVID-19, debido a los volúmenes exigidos. Los países tienen como objetivo administrar vacunas COVID-19 a casi toda su población, haciendo que estas vacunas sean potencialmente inasequibles para muchos gobiernos, incluso a precios bajos por dosis. Dependiendo de la duración de la protección ofrecida por estas vacunas, así como de la posible necesidad de vacunas modificadas que protejan contra nuevas variantes, estas compras podrían convertirse en gastos recurrentes.
Financiación sostenible
Para financiar las vacunas COVID-19 y los programas de vacunación, incluidos los costos de distribución, administración, mantenimiento de registros y vigilancia, los gobiernos necesitarán una generación sustancial de ingresos nacionales o ayuda externa. Las experiencias con la administración masiva de medicamentos en crisis sanitarias anteriores, como durante la epidemia de VIH/SIDA, han demostrado que, incluso cuando los productos farmacéuticos son baratos o gratuitos, los países necesitan apoyo financiero tanto para comprarlos como para implementarlos.27, 28 Estas presiones financieras están llegando en un momento en que muchas economías están en crisis debido a la pandemia. Si los gobiernos en entornos con recursos limitados desvían recursos de otros programas de vacunación o servicios esenciales de atención de la salud para pagar vacunas COVID-19 y programas de vacunación, los presupuestos de salud podrían distorsionarse con consecuencias adversas a largo plazo para la salud y el desarrollo económico. Los principales donantes y prestamistas, como el Banco Mundial y otros bancos multilaterales de desarrollo, han destinado miles de millones de dólares en fondos para programas de vacunación COVID-19 en países de bajos y medianos ingresos.29, 30 Estos fondos pueden utilizarse para comprar vacunas autorizadas por organismos reguladores estrictos o por la OMS. La Iniciativa de Suspensión del Servicio de Deuda del Grupo G20 de países de altos ingresos también podría proporcionar espacio fiscal adicional, al permitir que los países más pobres del mundo distribuyan el pago de la deuda adeudada a otros países durante períodos prolongados. Aunque esta iniciativa no aborda la deuda contraída con los acreedores privados, la esperanza es que la suspensión temporal de algunos reembolsos pueda liberar recursos para que más países atienda mejor los costos de obtención y administración de vacunas.31
Asignación global
Además del desarrollo y la asequibilidad de las vacunas, un pilar esencial del desafío de la vacunación es garantizar que haya suficientes dosis disponibles en todo el mundo. Las decisiones actuales relativas a la asignación se están adoptando en el contexto de la oferta restringida, con una demanda superior a los niveles de producción actuales y proyectados.16, 32 La escasez de suministro, junto con los grandes volúmenes de pedidos anticipados realizados por países más ricos, crea desafíos para lograr un acceso oportuno y universal. Miles de millones de individuos en todo el mundo podrían no tener acceso a las vacunas COVID-19 en 2021, lo que podría prolongar la pandemia y aumentar el riesgo de que surjan nuevas mutaciones del virus, posiblemente socavando la eficacia de las vacunas existentes.
Enfoque COVAX de la asignación global
El acceso desigual a las vacunas no tendría precedentes. Durante la pandemia de gripe H1N1 de 2009, los países ricos compraron la mayor parte del suministro mundial de vacunas contra la gripe pandémica, dejando cantidades inadecuadas para los países pobres en recursos, muchos de los cuales se encontraban entre los más afectados del mundo.33, 34 Algunos países llegaron a bloquear la exportación de dosis de vacunas fabricadas localmente a otros lugares,35 algo que los Estados miembros de la UE también están considerando en la actual pandemia.Para evitar que se repita el escenario H1N1, en abril de 2020, la OMS anunció la creación de un mecanismo de asignación mundial, el Mecanismo de Acceso Global a Vacunas COVID-19 (COVAX), coordinado conjuntamente con cepi y Gavi. COVAX es una iniciativa de adquisiciones agrupada que, además de tratar de asegurar precios bajos, tiene como objetivo proporcionar a todos los países acceso a una cartera diversificada de vacunas durante la fase aguda de la pandemia en 2021. Los países de altos ingresos y autofinanciación pueden comprar vacunas a COVAX a un precio medio estimado de 11 dólares por dosis, mientras que 92 países de bajos ingresos y medianos ingresos pueden recibirlas a precios considerablemente más bajos (1·6-2·0 dólares por dosis), subvencionadas mediante asistencia oficial para el desarrollo.36 En el núcleo del enfoque COVAX de la asignación mundial está que la vacunación debe proceder por etapas, con prioridad dada a la protección de los adultos mayores, los trabajadores de la salud y otras personas de alto riesgo, antes de proceder a vacunar a sectores más amplios de la población.37 Según el modelo COVAX, todos los países participantes recibirían inicialmente suficientes existencias para el 20% de sus poblaciones, tras lo cual la distribución se adheriría al marco de la OMS para asignar vacunas COVID-19 a nivel internacional sobre la base de la necesidad.37 La lógica general de COVAX es que ningún país debe vacunar a más del 20% de su población hasta que todos los países hayan vacunado al 20% de sus poblaciones, de acuerdo con los principios de igualdad mundial. Otros han sugerido marcos alternativos de asignación, aunque todos comparten sus raíces en los principios de equidad y distribución ética.38, 39, 40, 41, 42
Amenazas a una asignación equitativa
Para que COVAX tenga éxito, necesita fondos sustanciales para comprar vacunas. En febrero de 2021, los gobiernos y otros socios han comprometido alrededor de 4.000 millones de dólares en financiación para COVAX,43 pero Gavi y la OMS estiman que se necesitarán otros 6.800 millones de dólares para que COVAX procure y entregue al menos 2.000 millones de dosis a finales de 2021.3, 44Una mayor amenaza para la asignación equitativa proviene de estrategias nacionales de contratación que podrían dejar a COVAX con una oferta inadecuada.45, 46, 47, 48, 49, 50, 51 Muchos países de altos ingresos han optado por no comprar sus vacunas a través de COVAX y, en cambio, han tratado de obtener acceso prioritario a abundantes cantidades de vacunas COVID-19 mediante acuerdos de compra anticipada con los desarrolladores. El objetivo de estos acuerdos es garantizar el acceso a suficientes vacunas para inocular la mayoría, si no a la totalidad, de las poblaciones adultas de los países en 2021. Asegurar grandes cantidades de vacunas de esta manera equivale a que los países coloquen una inoculación generalizada de sus propias poblaciones antes de la vacunación de los trabajadores sanitarios y las poblaciones de alto riesgo en los países más pobres. Sobre la base de registros públicos, los gobiernos de los países de ingresos altos, que representan el 16% de la población mundial, han realizado pedidos anticipados que cubren al menos 4 200 millones de dosis de vacunas COVID-19. Estos países han obtenido al menos el 70% de las dosis disponibles en 2021 de los cinco principales candidatos a vacunas, sobre la base de acuerdos conocidos(figura 2).Aunque el patrón de compra de vacunas directamente a los desarrolladores y no a través de COVAX comenzó con países de altos ingresos (incluida la UE como comprador unificado), muchos otros países han seguido su ejemplo. Esta dinámica se refuerza a sí misma: a medida que más países adquieren dosis directamente, las preocupaciones sobre la fiabilidad de la oferta de COVAX aumentan, creando así mayores incentivos para que los países adquieran dosis por su cuenta. Los incentivos para adquirir vacunas de esta manera aumentan aún más después de que se anuncien resultados positivos del ensayo, lo que reduce el riesgo de compra anticipada para las vacunas exitosas. Hasta el 3 de febrero de 2021, al menos 62 países o bloques de países habían firmado acuerdos de compra con fabricantes.52Pero no todos los países pueden obtener suficientes vacunas COVID-19 por su cuenta. En cambio, la mayoría de los países cuentan con COVAX, que ha llegado a acuerdos con cinco empresas por unos 2.000 millones de dosis(cifra 2).3 Esta cantidad podría permitir a COVAX alcanzar el objetivo de vacunar al 20% de las poblaciones de los países participantes. Sin embargo, dado que no está claro qué vacunas se distribuirán a qué países en qué momento, es difícil para los gobiernos que dependen de COVAX planificar programas de vacunación. Del mismo modo, la incertidumbre sobre el suministro de COVAX complica las decisiones de los gobiernos sobre cómo adquirir las mejores carteras de vacunas para sus poblaciones, incluidas las dosis más allá de las cubiertas por COVAX.Además de las preocupaciones de equidad entre países planteadas por un escenario de países de bajos ingresos que vacunan al 20% de su población después de una vacunación mucho más amplia (si no universal) en los países de altos ingresos, existe incertidumbre sobre la oferta destinada a COVAX. Muchas de las dosis aseguradas por COVAX son de vacunas que, a partir de febrero de 2021, apenas están completando ensayos clínicos y podrían no estar disponibles en los próximos meses.3 COVAX también podría tener acceso a las vacunas que están desarrollando las empresas financiadas por el CEPI que no están tan lejos en los ensayos, y podría negociar nuevos acuerdos con otros proveedores. Sin embargo, en general, el suministro de COVAX es precario y depende de lo que suceda con las vacunas en los ensayos clínicos, cuánto de los candidatos exitosos se puede producir rápidamente y cuánto de la producción queda para COVAX después de las ventas a los gobiernos nacionales.Aunque COVAX fue creado para lograr la igualdad en las etapas iniciales de vacunación, ya que todos los países inoculan el primer 20% de sus poblaciones, es poco probable que logren ese objetivo. En cambio, lo que COVAX puede lograr con suerte es ayudar a los países a obtener dosis a precios más bajos y así lanzar sus campañas de vacunación antes de lo que lo harían sin asistencia externa. Con financiación adicional, COVAX probablemente podría competir mejor en la lucha mundial por las vacunas y asegurar un lugar más hacia la parte delantera de la cola.Dado el escaso suministro de algunas de las vacunas desarrolladas en Europa y Estados Unidos, los gobiernos de América Latina, África, Oriente Medio y Asia se han vuelto cada vez más hacia las vacunas desarrolladas por fabricantes chinos, indios y rusos.53, 54 Estas vacunas, que están muy lejos en el proceso de desarrollo, podrían relajar la restricción mundial del suministro. En la medida en que los países de ingresos altos sigan absteniéndose de comprar estos productos, su aparición podría permitir a los países de bajos ingresos y medianos ingresos obtener también abundantes dosis para alcanzar los objetivos nacionales de vacunación. Aunque pocas de estas vacunas han sido autorizadas por la OMS o las autoridades reguladoras estrictas clasificadas por la OMS, al igual que lo hacen, estas vacunas también podrían contribuir a la cartera de COVAX.
Despliegue
Más allá de las cuestiones relacionadas con la determinación de qué países recibirán dosis de vacunas cuando y a qué precios, es esencial garantizar el despliegue sin problemas de las vacunas COVID-19. El rápido ritmo de producción y desarrollo ha reducido el tiempo disponible para que los funcionarios de salud nacionales, regionales y locales planifiquen la capacitación y preparación para los programas de vacunación COVID-19.
Desafíos logísticos y administrativos
Será necesaria una sólida infraestructura de datos para que las autoridades locales identifiquen a las personas elegibles por grupo prioritario, envíen invitaciones, organicen el transporte para pacientes mayores y pacientes con discapacidades y recuerden que las personas recibirán las segundas dosis de algunas vacunas. Varios de los principales candidatos a la vacuna requieren cadenas ultrasfri frías y tienen una vida útil corta una vez que se eliminan del almacenamiento. La vacuna contra el ARNM de BioNTech y Pfizer, por ejemplo, debe administrarse dentro de los 5 días posteriores a la salida de condiciones de temperatura ultrabajos (–70°C);55 requisitos similares, si son menos extremos, se aplican a la vacuna contra el ARNM de Moderna. Será necesaria una fuerte coordinación entre los trabajadores de los depósitos centrales y los vacunadores locales para garantizar la distribución oportuna y eficiente de los lotes de vacunas contra el ARNM a las zonas sin congeladores.Muchos países de bajos ingresos y medianos ingresos se enfrentarán a obstáculos para impartir programas de vacunación a toda su población adulta, garantizar la finalización de los calendarios de vacunación en dos dosis y mantener las cadenas de suministro de frío o ultrasfriados. En 2018, 74 de los 194 Estados Miembros de la OMS no tenían ningún programa de vacunación para adultos para ninguna enfermedad; menos del 11% de los países de África y Asia meridional informaron haber tenido dicho programa.56 Estos países podrían carecer de registros de inmunización para adultos y de los sistemas de almacenamiento, administración y gestión de residuos necesarios para administrar vacunas a esta escala.56 Vale la pena señalar que Gavi y sus socios establecieron cadenas de suministro ultrasfriado en varios países del África subsahariana después de la epidemia de ébola de 2013-14 para desplegar una vacuna contra el ébola desarrollada por Merck que tuvo que mantenerse entre −60 y −80°C.57, 58 Sin embargo, esta infraestructura se creó a una escala mucho menor de lo que se necesita actualmente y sería prohibitivamente costosa para la administración mundial de vacunas durante esta pandemia.Se han autorizado varias vacunas que sólo requieren refrigeración durante el transporte para uso humano, mientras que algunos productos monodosis están en desarrollo clínico (figura 2); uno en particular, el desarrollado por Johnson & Johnson, ha mostrado prometedores resultados provisionales de la fase 3. La disponibilidad de vacunas de una dosis que puedan mantenerse refrigeradas o a temperatura ambiente simplificaría en gran medida los desafíos logísticos y administrativos asociados con los programas de vacunación COVID-19. Además, a medida que mejore la comprensión científica de las propiedades de las nuevas vacunas, como la estabilidad térmica de las vacunas contra el ARNM, o se desarrollen nuevas formas de formular estas vacunas, podrían reducirse las barreras logísticas. Tal desarrollo facilitaría la aplicación de estas vacunas en los países pobres en recursos. De hecho, CureVac tiene una vacuna experimental contra el ARNM en desarrollo clínico en etapa tardía que se puede mantener refrigerada. Los perfiles de productos de las vacunas COVID-19 pueden ayudar a los gobiernos a decidir qué vacunas adquirir; estos perfiles, junto con las limitaciones notificadas por los gobiernos, también pueden ayudar a informar las decisiones de asignación de COVAX y podrían volverse cada vez más importantes a medida que se autoricen vacunas adicionales y diferenciadas.Más allá de cuestiones técnicas relacionadas con la infraestructura de datos y almacenamiento, los calendarios de vacunación y otros asuntos logísticos, hay medidas que los gobiernos pueden tomar para promover la rendición de cuentas, lo que podría hacer que las campañas de vacunación covid-19 sean más eficaces. Estas medidas incluyen transparencia y comunicación clara por parte de los funcionarios gubernamentales sobre los plazos, la priorización de diferentes grupos, la elección de los productos vacunados y el diseño de los calendarios de administración. Es posible que se requieran sistemas de monitoreo y evaluación a nivel nacional para realizar un seguimiento de la implantación de vacunas, lo que puede ayudar a apoyar el funcionamiento eficiente de las campañas, así como la continua adhesión de la población a intervenciones no farmacéuticas, como el distanciamiento físico y las coberturas faciales, a medida que se establecen y amplían los programas de vacunación.
Vacilación de la vacuna
El despliegue también puede verse obstaculizado por la vacilación de las vacunas,59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69 potencialmente conduce a la negativa o retraso en la aceptación de las vacunas COVID-19. La vacilación es prevalente tanto en los países de bajos ingresos como en los de ingresos altos, y los escépticos se encuentran en todos los grupos socioeconómicos, religiosos y étnicos.La Figura 4 presenta datos originales de una encuesta de 32 países (n=26 758) de posible aceptación de vacunas COVID-19 realizadas entre el 21 de octubre y el 16 de diciembre de 2020(apéndice 3). La proporción de encuestados que dijeron que definitivamente o probablemente se vacunarían cuando se disponga de una vacuna COVID-19 fue la más alta en Vietnam (98%), seguida de India y China (ambas con un 91%), y Dinamarca y Corea del Sur (ambas con un 87%). El país que registró el menor número de personas que definitivamente o probablemente se vacunarían fue Serbia (38%), seguida de Croacia (41%), Francia y Líbano (ambas con un 44%) y Paraguay (51%).
Al menos tres cuestiones están contribuyendo a la vacilación de la vacuna COVID-19. En primer lugar, la velocidad a la que se han desarrollado las vacunas, que refleja la cantidad sin precedentes de financiación de los gobiernos y los grupos sin fines de lucro, ha suscitado preocupaciones de que los ensayos se hayan precipitado y se relajen las normas reglamentarias,76 preocupaciones que se notificaron de manera similar durante la pandemia de gripe H1N1.77 En segundo lugar, no existen vacunas contra el ARNM aprobadas previamente, lo que también ha provocado dudas dada la novedad del enfoque. En tercer lugar, las teorías conspirativas sobre las vacunas COVID-19 están siendo ampliamente distribuidas en plataformas de redes sociales no reguladas,78, 79, 80 a veces por grupos antivacunas altamente organizados.81, 82, 83La evidencia de medidas para mitigar la vacilación y el rechazo de las vacunas es mixta, en parte debido a la amplia gama de estrategias que se han utilizado en todos los entornos para diferentes vacunas y grupos objetivo.84
Los elementos comunes de las estrategias exitosas incluyen:
1) iniciativas para aumentar el conocimiento y la sensibilización sobre la vacunación;
(2) el compromiso comunitario, incluida la participación de líderes religiosos y otros líderes influyentes, para entender las preocupaciones, generar confianza y gestionar rumores y desinformación; y
(3) hacer que las vacunas estén disponibles en lugares convenientes y accesibles.65, 85, 86, 87
Contar con sistemas de farmacovigilancia robustos junto con sistemas de compensación por eventos adversos graves podría ayudar a aumentar la confianza en la seguridad de las vacunas en los períodos posteriores a la aprobación, especialmente en los países pobres en recursos con sistemas de protección de los consumidores imperfectos.88, 89 Además, los grupos desfavorecidos, muchos de los cuales han sufrido abandonos y abusos históricos,90 a menudo reportan niveles más bajos de confianza en la comunidad médica91, 92 y una menor aceptación de las intervenciones de atención de la salud, incluidas las vacunas, que la población general.93, 94, 95, 96 Se necesitan esfuerzos adicionales para generar confianza entre estos grupos.
La confianza en las vacunas también podría reforzarse a medida que más fabricantes obtengan la autorización de las estrictas autoridades reguladoras o de la OMS y de estos organismos que comunican claramente al público los fundamentos de sus decisiones. La aprobación de vacunas experimentales COVID-19 por parte de reguladores chinos, indios y rusos antes de la realización de ensayos de fase 3 ha generado una consternación generalizada entre los reguladores y científicos de otros países debido a la escasez de datos de seguridad y eficacia y preocupaciones de que podría debilitar la confianza en las vacunas.54, 97, 98, 99, 100, 101
La Agencia Europea de Medicamentos también ha sido objeto de presiones por parte de varios gobiernos de la UE, que han instado al regulador a conceder la autorización de la vacuna por parte de AstraZeneca y la Universidad de Oxford lo antes posible para acelerar los programas de vacunación.102 Las autorizaciones que se perciben como prematuras podrían socavar la confianza en los reguladores, las vacunas y los programas de vacunación.
Discusión
Muchos comentaristas han pedido un enfoque cooperativo para la asignación y el despliegue de vacunas.47, 48 Al hacerlo, los llamamientos a los valores de equidad y solidaridad son comunes. Por el contrario, el desconocimiento generalizado de un enfoque mundial de la asignación de vacunas mostrado por los gobiernos nacionales pierde la oportunidad de maximizar el bien común al reducir el número mundial de muertes,103 apoyando la recuperación económica generalizada,104 y mitigar las interrupciones de la cadena de suministro.48 Una distribución más equitativa de las vacunas COVID-19 ayudaría a contener la pandemia antes, y así minimizar el riesgo de nuevas variantes del virus que surjan, contra las cuales las vacunas existentes podrían ser menos eficaces.En este documento sobre política sanitaria, hemos destacado las interacciones entre las cuatro dimensiones implicadas en el desafío mundial de vacunación COVID-19. No basta con que se desarrollen nuevas vacunas; deben ser asequibles, accesibles, confiables y, para maximizar el impacto, se utilizan de manera eficiente.Los gobiernos y otros compradores de vacunas deben decidir ahora qué vacunas adquirir, así como cómo obtener financiación para las vacunas COVID-19 y los programas de vacunación. Para llegar a estas decisiones, los funcionarios gubernamentales y los asociados de las organizaciones internacionales tendrán que evaluar la idoneidad de varias vacunas para sus respectivos sistemas de salud y poblaciones, por ejemplo, en términos de disponibilidad, asequibilidad, eficacia y dosificación y requisitos de almacenamiento de información.El panel destaca las compensaciones asociadas con las principales vacunas COVID-19 en relación con estas dimensiones (figura 2). Las vacunas múltiples, por ejemplo, son altamente eficaces —superando los objetivos de la OMS de una eficacia mínima del 50 % y preferiblemente del 70 %—, pero requieren almacenamiento ultrasfriado durante el transporte o tienen poca capacidad reservada para los países de bajos ingresos y medianos ingresos. Aunque todas las vacunas actualmente autorizadas o aprobadas requieren dos dosis, las vacunas monodosis que pueden almacenarse a temperaturas refrigeradas se encuentran en las últimas etapas del desarrollo clínico, y es probable que una de Johnson & Johnson esté autorizada; estas vacunas serían más fáciles de implementar en entornos con recursos limitados, que podrían carecer de infraestructura para administrar y administrar vacunas en dos dosis de forma fiable.Las diferencias en las características de los productos podrían ser particularmente notables en 2021, mientras que las vacunas siguen siendo escasas. Si las vacunas adicionales tienen éxito en las pruebas clínicas y los desarrolladores cumplen sus objetivos de producción, COVAX podría asignar vacunas, en parte, sobre la base de su idoneidad para las condiciones locales. Por ejemplo, si se disponga de vacunas monodosis que puedan almacenarse en refrigeradores, lo que parece cada vez más probable dados los prometedores resultados provisionales de Johnson & Johnson, entonces podrían priorizarse para su distribución en países de ingresos bajos y medianos que carecen de cadenas de suministro ultrasfriados o registros nacionales de vacunas para regímenes de dos dosis.La dinámica de producción y desarrollo tiene implicaciones importantes para cada una de las otras dimensiones. Los gobiernos y los grupos sin fines de lucro han comprometido sumas sin precedentes para el desarrollo de vacunas COVID-19 y la infraestructura para producirlas a escala, lo que ha ayudado a las empresas a desarrollar nuevas vacunas en un tiempo récord. Pero la asequibilidad sigue siendo una preocupación, dado el volumen de dosis que los países tendrán que comprar y los gastos adicionales que implica distribuir y suministrar vacunas. La amplia participación de los financiadores públicos en el desarrollo y producción de vacunas COVID-19 les brinda oportunidades para hacer que estas vacunas sean asequibles a nivel mundial. Los financiadores externos que han invertido en empresas que desarrollan las vacunas y que comparten los riesgos financieros podrían tratar de influir en los precios de estos productos, como el CEPI ha tenido como objetivo hacer con niveles inciertos de éxito.106, 107 Los financiadores también podrían negociar plazos claros para la recuperación de los costos de investigación, desarrollo y producción por parte de las empresas; por ejemplo, las dosis iniciales podrían venderse a precios más altos en el primer año en los países de ingresos altos y luego venderse más cerca de su costo marginal en años posteriores.108 La determinación de estos precios requerirá que los gobiernos auditen los registros financieros de los fabricantes de vacunas.Estos desafíos de asignación también se refieren a la producción: los conflictos sobre el acceso prioritario a dosis de vacunas escasas podrían agudizarse con una mayor producción (es decir, con una menor escasez de dosis de vacunas). A tal fin, la OMS ha pedido que los Estados miembros, los fabricantes y otras organizaciones se comprometan a compartir conocimientos, propiedad intelectual y datos relacionados con las tecnologías sanitarias COVID-19, a través del Grupo de Acceso a la Tecnología COVID-19 (C-TAP). Del mismo modo, varios países han propuesto suspender las normas de la Organización Mundial del Comercio sobre derechos de propiedad intelectual durante la pandemia, sugiriendo que hacerlo podría facilitar la ampliación. Sin embargo, hasta febrero de 2021, ningún fabricante de los principales candidatos a vacunas se ha comprometido con C-TAP, y la propuesta de reforma de la Organización Mundial del Comercio no ha ganado fuerza.También en este ámbito, el amplio papel público en la financiación del desarrollo de vacunas potencialmente ofrece oportunidades. Los financiadores podrían alentar a los desarrolladores de vacunas que reciben apoyo público a compartir sus tecnologías y conocimientos sistemáticamente y ampliamente para expandir la producción mundial. Los financiadores también podrían trabajar con desarrolladores para aliviar las limitaciones de la cadena de suministro y acelerar la ampliación de la producción. En la medida en que el control internacional del COVID-19 se considere una prioridad para cada país, los gobiernos podrían tener un incentivo para ejercer estas palancas.La confianza pública y la confianza en las vacunas COVID-19 y en quienes las suministran para garantizar su adopción son tan importantes como la seguridad, eficacia y asequibilidad de las vacunas. Los responsables políticos deberían comprometerse urgentemente con las comunidades para mejorar la confianza en las vacunas y combatir la desinformación y los rumores en torno al COVID-19. La vigilancia posterior a la comercialización es importante para generar confianza durante la implantación de la vacuna. El desarrollo de estrategias exitosas y adaptadas localmente requiere una comprensión de las influencias contextuales e históricas de la vacilación y el rechazo de las vacunas.7Igualmente, los fabricantes de vacunas deben aspirar a la máxima transparencia y escrutinio de sus datos de ensayos clínicos para generar confianza pública. Los organismos reguladores protegen la salud pública evaluando si los beneficios de los productos farmacéuticos superan sus riesgos. Las decisiones reglamentarias y sus razones deben comunicarse claramente al público para garantizar que los productos autorizados sean seguros y eficaces. Es de interés para los desarrolladores de vacunas solicitar autorización de aprobación o uso de emergencia de un organismo regulador estricto o de la OMS: sólo las vacunas que hayan pasado por una de estas vías reglamentarias podrán ser compradas a través de COVAX o a través de fondos puestos a disposición por los principales bancos de desarrollo.
Conclusión
El valor social de las vacunas COVID-19 seguras y eficaces es enorme. Sin embargo, las nuevas vacunas significarán poco para las personas de todo el mundo si no pueden vacunarse de manera oportuna. Este objetivo requiere que las vacunas sean asequibles y estén disponibles para los países de todo el mundo, y que los gobiernos tengan las capacidades administrativas y políticas para suministrarlas localmente. En este documento de política sanitaria, hemos debatido sobre el desarrollo y la producción, asequibilidad, asignación e implementación de vacunas COVID-19, así como las interacciones entre estas dimensiones del desafío mundial de vacunación. Las características distintivas de las principales vacunas COVID-19 en cada una de estas dimensiones generan compensaciones, lo que significa que tanto a nivel mundial como nacional, es probable que sea necesaria la disponibilidad de conjuntos diversificados de opciones de vacunación para controlar la pandemia mundial.
Iglesia de San Antonio de Padua (King George) 
Moral y Luces 